Club de Gimnasia y Esgrima La Plata
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Formulario de Autorización
Aclaración
de formulario.
La Plata,
De mi consideración:
El que suscribe:
en mi carácter de responsable económico de:
Nombre y Apellido del Alumno/a:
DNI del Alumno/a:
Legajo del Alumno/a:
Autorizo por la presente a que el pago de las
CUOTAS
sean debitadas en forma directa y automática por alguna de las presentes formas:
Forma de Pago
Seleccione una opción
DEBITO AUTOMATICO CBU
DEBITO AUTOMATICO TARJETA
Débito Automático CBU:
Titular de la cuenta N°:
CUIL / CUIT del Titular de la Cuenta:
N° de C.B.U. (22 números)
BANCO:
Débito Automático Tarjeta:
Banco:
Tarjeta:
Seleccione una tarjeta
VISA
MASTERCARD
N° de Tarjeta (16 números)
Fecha de Vencimiento:
Titular de la tarjeta (Como aparece en el plástico)
La presente autorización tiene validez desde su recepción y hasta tanto medie comunicación fehaciente que la revoque.
Acepto los términos para la utilización de los datos previamente otorgados.
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